唐山高新區(qū)技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會
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2014年高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療 實施方案（試行）
發(fā)布日期：2014-04-18
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為貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》（唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號）的文件精神，為使農民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，結合我區(qū)實際，特制定《2014年高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農民以戶為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療，按年度一次性參加，中途不準參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。
3.合理補償原則。科學合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費用、正常產住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農村合作醫(yī)療基金的使用堅持公平、公開、公正原則，實行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、專款專用、專戶儲存、專人管理、網(wǎng)絡監(jiān)控的管理辦法。
（二）工作任務
1.提高新型農村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動工作，以村為單位的新型農村合作醫(yī)療覆蓋率達到100％。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術水平、醫(yī)療條件、服務能力，確定新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率，實現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費用不合理增長。加強對醫(yī)務人員的培訓、教育，增強服務意識，提高衛(wèi)生服務水平；進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，提高新型農村合作醫(yī)療目錄內藥品使用率和大型設備檢查陽性率，控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨計價材料；落實國家物價政策，嚴格執(zhí)行省診療收費標準和藥品價格，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
二、運行方式
（一）運行周期
高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療按年度運行，每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標準：農民以戶為單位參加新型農村合作醫(yī)療。按照市政府有關規(guī)定，上級政府財政補助每人每年330元，個人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農民400元。
2.籌集方式：農民在規(guī)定的繳費時限內繳納個人應繳的資金。新型農村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費時限為每年度12月份，參加新型農村合作醫(yī)療的農民須在此時限內按規(guī)定標準足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農民個人繳費由各鎮(zhèn)（辦事處）、各村委會負責收繳，并及時存入?yún)^(qū)新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶；農村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發(fā)）的下年度起執(zhí)行。
（三） 基本模式
實行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌＋大病保險”補償模式。
門診統(tǒng)籌包括：一般門診補償、特殊病種大額門診補償；住院統(tǒng)籌包括：一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償、正常產住院分娩定額補償。
三、基金分配
（一）門診統(tǒng)籌基金
按每參合農民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
（二）住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費、風險金和大病保險后的部分建立。
（三）風險基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10％提取風險基金。
（四）一般診療費
一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)（辦事處）、村兩級醫(yī)療機構一般門診補償，一般診療費的提取標準為每人每年16元。
（五）大病保險
按照每人每年30元標準提取。用于本年度新農合補償后，自付可報醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的病例，大病保險封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補償方案
（一）門診統(tǒng)籌補償
1.一般門診補償：門診統(tǒng)籌補償不設起付線；門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償：對16種慢性病實行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點醫(yī)療機構購買醫(yī)藥費用累計達300元以上（不含300元），可報部分扣除起付線300元，按60%給予補償，每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
（二）住院醫(yī)藥費用補償
在各級定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費用，經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費用超過起付線的，扣除起付線后，按可補償部分的相應比例給予補償，每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次；區(qū)級定點醫(yī)療機構起付線為800元/人次；市級定點醫(yī)療機構起付線為2000元/人次；省級定點醫(yī)療機構起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點醫(yī)療機構起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點醫(yī)療機構起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例：鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償；區(qū)級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償；市級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償；省級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償；市級及市級以下非定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償；省外三級及以上定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內在定點醫(yī)療機構再次住院的，再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治，仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負責填寫重大疾病救治申請表，區(qū)新農合管理中心批準后，同時報當?shù)卮蟛”ｋU承辦單位備案，由保險公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報銷，以便與大病保險整體工作銜接。
（三）新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經(jīng)參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發(fā)生的醫(yī)療費用補償與父母親任何一方合并計算，直至達到最高封頂線。
（四）大病保險補償
在新農合報銷的基礎上，自費合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫(yī)療費高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
（一）補償項目
參加新型農村合作醫(yī)療的農民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫(yī)療補償范圍、標準審核補償。
（二）補償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機構執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》、《河北省新型農村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
（一）門診統(tǒng)籌審核補償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費用，由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構可直接補償。
（二）特殊慢性病門診審核補償
參加新型農村合作醫(yī)療的農民，經(jīng)區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機構進行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的該病種門診費用，需持合法有效的票據(jù)、處方（帶有藥品單價只限村衛(wèi)生室）、門診明細、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證，每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站提交費用材料，超出規(guī)定時限30天不申報不予補償。
（三）住院審核補償
參合農民在定點醫(yī)療機構住院時需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農民辦理出院手續(xù)，需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點醫(yī)療機構指定窗口辦理出院補償。
（四）正常產住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產婦，持準生證住院分娩，在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A上，每例定額補償300元。
宮外孕報銷：參合農民必須持有結婚證，按照自然疾病標準進行補償。
（五）補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站錄入補償；參合農民住院辦理出院手續(xù)后，直接到定點醫(yī)療機構指定窗口辦理出院補償（如根據(jù)病情需跨年度住院的，需辦理中期結賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫(yī)和轉診管理
（一）就醫(yī)管理
參合農民在指定定點醫(yī)療機構辦理住院的，請于住院48小時內向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù)，因本人出院時未提供證件或30天內未辦理補償?shù)霓r民不予報銷，造成的損失由農民本人負責；超過48小時在院患者遞交證件時，按照提交證件時間以后的費用計入新農合補償。
（二）轉診管理
參合農民可自主選擇區(qū)內新農合定點醫(yī)院（鄉(xiāng)級）就醫(yī)，因病情需要轉往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)前需辦理轉院審批手續(xù)。
1.轉往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農合管理站開據(jù)轉院審批單，由區(qū)新農合管理中心審核備案后，方可轉往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時（節(jié)假日順延）內，攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農合管理站、區(qū)新農合管理中心依次補辦轉院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護理指導原則》的特級、Ⅰ級護理規(guī)定的，按所住醫(yī)院的補償標準給予補償；不符合的，按所住醫(yī)院補償標準計算，可報費用的70%納入新農合補償范圍。未按規(guī)定辦理轉院審批手續(xù)轉往區(qū)級、市級醫(yī)療機構住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用新農合不予補償。
2.轉往非定點醫(yī)療機構：符合轉院條件者，住院前必須先到區(qū)新農合管理中心辦理轉院手續(xù)，經(jīng)批準后方可轉院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時（節(jié)假日順延）內，攜帶所在醫(yī)院（必須是公立醫(yī)療機構）的診斷證明到我區(qū)新農合管理中心補辦轉院手續(xù)，出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復印病歷、《參合農民轉院申請表》和《參合農民轉院回執(zhí)（審批）表》，到所轄區(qū)新農合管理站審核補償，超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權利。
3.轉往省級、省級以上定點醫(yī)療機構：需由市級定點醫(yī)療機構農合管理科提供病歷摘要，提出轉診理由并填寫《高新區(qū)新農合轉院申請表》，報新農合管理中心審核登記、復核蓋章后，方可轉往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機構無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機構無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續(xù)的，應在住院72小時（節(jié)假日順延）內到合管中心補辦轉診手續(xù)，不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，由農民本人承擔。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區(qū)新農合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農合異地就醫(yī)登記表》，在異地約定的新農合定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用按非定點補償標準執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復印病歷到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站審核補償（不符合住院標準不予補償），不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權利。
八、參加對象及權利、義務
（一）參加對象
不享受公費醫(yī)療、職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，且具有常住戶口的農民。
（二）權利
參加新型農村合作醫(yī)療的農民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥費用，按照本方案規(guī)定的補償范圍及補償標準享受醫(yī)藥費用補償；并對定點醫(yī)療機構的服務質量、價格進行監(jiān)督。
（三）義務
按照本方案規(guī)定的繳費標準及時足額繳納個人應繳的資金，遵守新型農村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度。
九、組織機構與監(jiān)督管理
（一）行政管理機構
為切實加強對全區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作的組織領導，成立高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組，領導小組下設管理委員會和監(jiān)督委員會。新型農村合作醫(yī)療管理委員會負責全區(qū)新型農村合作醫(yī)療的具體工作；新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會主要職責，是對新型農村合作醫(yī)療基金運行的各個環(huán)節(jié)及定點醫(yī)療機構的服務行為進行監(jiān)督檢查，并將基金審計納入年度審計計劃。
（二）業(yè)務管理機構
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會下設管理中心，管理中心設在社管局，屬新型農村合作醫(yī)療業(yè)務經(jīng)辦管理機構。負責制定各種相關工作制度；對定點醫(yī)療機構進行業(yè)務指導；對新型農村合作醫(yī)療基金進行管理；對參加新型農村合作醫(yī)療的農民醫(yī)藥費用報銷工作進行審核；對新型農村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并負責信息反饋。
（三）定點醫(yī)療機構
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會按照《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構標準》確定定點醫(yī)療機構。在定點醫(yī)療機構設立新型農村合作醫(yī)療窗口，主要負責參合農民醫(yī)藥費用報銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫(yī)療機構是衛(wèi)生行政部門審批設置、持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的合法機構。
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會確定的定點醫(yī)療機構有：村級為各村定點衛(wèi)生室；鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務中心；區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院；市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點醫(yī)療機構須與區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會簽訂《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》后開展工作。定點醫(yī)療機構的主要職責是為參加新型農村合作醫(yī)療的農民提供優(yōu)質的醫(yī)療、轉診等方面服務，堅持科學醫(yī)療護理和用藥，努力降低藥品、診療收費價格，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
（四）基金使用管理與監(jiān)督
1.設立新型農村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況，向區(qū)財政局申請基金，區(qū)財政局將基金劃撥到新型農村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶，任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時，首先向區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會申請使用風險基金；不能夠彌補虧損時，由區(qū)財政負責，同時對補償方案進行調整。
2.區(qū)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計。基金的收支情況定期向社會公布，實行鄉(xiāng)、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會監(jiān)督。
（五）信息管理
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡和統(tǒng)計報銷制度。信息管理的主要任務，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關信息，定期向區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會匯報，為區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會的決策提供依據(jù)，及時解決新型農村合作醫(yī)療運行過程中存在的問題。定點醫(yī)療機構需指定一名信息員，將有關報表及群眾意見定期上報區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心，區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心將有關信息及時向社會公布。
（六）獎勵與處罰
對在新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中，表現(xiàn)積極，做出突出貢獻的單位、個人，由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農村合作醫(yī)療補償?shù)霓r民，一經(jīng)查實，取消其本年度享受新型農村合作醫(yī)療的補償資格，收回已領取的補償金。定點醫(yī)療機構或其它醫(yī)療機構無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農村合作醫(yī)療補償?shù)模t(yī)療單位除負責收回補償金外，情節(jié)嚴重或影響較大的取消其定點醫(yī)療機構資格。定點醫(yī)療機構違反有關規(guī)定，按照《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理。新型農村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報銷時，不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補償金的，除負責收回補償金外，要追究相關責任人的責任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的，以國家法律法規(guī)為準。
十一、本方案自2014年1月1日起實施，以后根據(jù)方案實施情況進行修訂。?
為貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》（唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號）的文件精神，為使農民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，結合我區(qū)實際，特制定《2014年高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農民以戶為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療，按年度一次性參加，中途不準參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。
3.合理補償原則。科學合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費用、正常產住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農村合作醫(yī)療基金的使用堅持公平、公開、公正原則，實行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、專款專用、專戶儲存、專人管理、網(wǎng)絡監(jiān)控的管理辦法。
（二）工作任務
1.提高新型農村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動工作，以村為單位的新型農村合作醫(yī)療覆蓋率達到100％。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術水平、醫(yī)療條件、服務能力，確定新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率，實現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費用不合理增長。加強對醫(yī)務人員的培訓、教育，增強服務意識，提高衛(wèi)生服務水平；進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，提高新型農村合作醫(yī)療目錄內藥品使用率和大型設備檢查陽性率，控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨計價材料；落實國家物價政策，嚴格執(zhí)行省診療收費標準和藥品價格，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
二、運行方式
（一）運行周期
高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療按年度運行，每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標準：農民以戶為單位參加新型農村合作醫(yī)療。按照市政府有關規(guī)定，上級政府財政補助每人每年330元，個人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農民400元。
2.籌集方式：農民在規(guī)定的繳費時限內繳納個人應繳的資金。新型農村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費時限為每年度12月份，參加新型農村合作醫(yī)療的農民須在此時限內按規(guī)定標準足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農民個人繳費由各鎮(zhèn)（辦事處）、各村委會負責收繳，并及時存入?yún)^(qū)新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶；農村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發(fā)）的下年度起執(zhí)行。
（三） 基本模式
實行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌＋大病保險”補償模式。
門診統(tǒng)籌包括：一般門診補償、特殊病種大額門診補償；住院統(tǒng)籌包括：一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償、正常產住院分娩定額補償。
三、基金分配
（一）門診統(tǒng)籌基金
按每參合農民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
（二）住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費、風險金和大病保險后的部分建立。
（三）風險基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10％提取風險基金。
（四）一般診療費
一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)（辦事處）、村兩級醫(yī)療機構一般門診補償，一般診療費的提取標準為每人每年16元。
（五）大病保險
按照每人每年30元標準提取。用于本年度新農合補償后，自付可報醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的病例，大病保險封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補償方案
（一）門診統(tǒng)籌補償
1.一般門診補償：門診統(tǒng)籌補償不設起付線；門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償：對16種慢性病實行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點醫(yī)療機構購買醫(yī)藥費用累計達300元以上（不含300元），可報部分扣除起付線300元，按60%給予補償，每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
（二）住院醫(yī)藥費用補償
在各級定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費用，經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費用超過起付線的，扣除起付線后，按可補償部分的相應比例給予補償，每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次；區(qū)級定點醫(yī)療機構起付線為800元/人次；市級定點醫(yī)療機構起付線為2000元/人次；省級定點醫(yī)療機構起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點醫(yī)療機構起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點醫(yī)療機構起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例：鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償；區(qū)級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償；市級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償；省級定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償；市級及市級以下非定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償；省外三級及以上定點醫(yī)療機構住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內在定點醫(yī)療機構再次住院的，再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治，仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負責填寫重大疾病救治申請表，區(qū)新農合管理中心批準后，同時報當?shù)卮蟛”ｋU承辦單位備案，由保險公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報銷，以便與大病保險整體工作銜接。
（三）新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經(jīng)參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發(fā)生的醫(yī)療費用補償與父母親任何一方合并計算，直至達到最高封頂線。
（四）大病保險補償
在新農合報銷的基礎上，自費合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫(yī)療費高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
（一）補償項目
參加新型農村合作醫(yī)療的農民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費、住院費、手術費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫(yī)療補償范圍、標準審核補償。
（二）補償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機構執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》、《河北省新型農村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
（一）門診統(tǒng)籌審核補償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費用，由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構可直接補償。
（二）特殊慢性病門診審核補償
參加新型農村合作醫(yī)療的農民，經(jīng)區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機構進行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的該病種門診費用，需持合法有效的票據(jù)、處方（帶有藥品單價只限村衛(wèi)生室）、門診明細、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證，每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站提交費用材料，超出規(guī)定時限30天不申報不予補償。
（三）住院審核補償
參合農民在定點醫(yī)療機構住院時需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農民辦理出院手續(xù)，需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點醫(yī)療機構指定窗口辦理出院補償。
（四）正常產住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產婦，持準生證住院分娩，在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A上，每例定額補償300元。
宮外孕報銷：參合農民必須持有結婚證，按照自然疾病標準進行補償。
（五）補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站錄入補償；參合農民住院辦理出院手續(xù)后，直接到定點醫(yī)療機構指定窗口辦理出院補償（如根據(jù)病情需跨年度住院的，需辦理中期結賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫(yī)和轉診管理
（一）就醫(yī)管理
參合農民在指定定點醫(yī)療機構辦理住院的，請于住院48小時內向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù)，因本人出院時未提供證件或30天內未辦理補償?shù)霓r民不予報銷，造成的損失由農民本人負責；超過48小時在院患者遞交證件時，按照提交證件時間以后的費用計入新農合補償。
（二）轉診管理
參合農民可自主選擇區(qū)內新農合定點醫(yī)院（鄉(xiāng)級）就醫(yī)，因病情需要轉往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)前需辦理轉院審批手續(xù)。
1.轉往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農合管理站開據(jù)轉院審批單，由區(qū)新農合管理中心審核備案后，方可轉往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時（節(jié)假日順延）內，攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農合管理站、區(qū)新農合管理中心依次補辦轉院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護理指導原則》的特級、Ⅰ級護理規(guī)定的，按所住醫(yī)院的補償標準給予補償；不符合的，按所住醫(yī)院補償標準計算，可報費用的70%納入新農合補償范圍。未按規(guī)定辦理轉院審批手續(xù)轉往區(qū)級、市級醫(yī)療機構住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用新農合不予補償。
2.轉往非定點醫(yī)療機構：符合轉院條件者，住院前必須先到區(qū)新農合管理中心辦理轉院手續(xù)，經(jīng)批準后方可轉院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時（節(jié)假日順延）內，攜帶所在醫(yī)院（必須是公立醫(yī)療機構）的診斷證明到我區(qū)新農合管理中心補辦轉院手續(xù)，出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復印病歷、《參合農民轉院申請表》和《參合農民轉院回執(zhí)（審批）表》，到所轄區(qū)新農合管理站審核補償，超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權利。
3.轉往省級、省級以上定點醫(yī)療機構：需由市級定點醫(yī)療機構農合管理科提供病歷摘要，提出轉診理由并填寫《高新區(qū)新農合轉院申請表》，報新農合管理中心審核登記、復核蓋章后，方可轉往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機構無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機構無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續(xù)的，應在住院72小時（節(jié)假日順延）內到合管中心補辦轉診手續(xù)，不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，由農民本人承擔。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區(qū)新農合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農合異地就醫(yī)登記表》，在異地約定的新農合定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用按非定點補償標準執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復印病歷到所轄區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理站審核補償（不符合住院標準不予補償），不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權利。
八、參加對象及權利、義務
（一）參加對象
不享受公費醫(yī)療、職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，且具有常住戶口的農民。
（二）權利
參加新型農村合作醫(yī)療的農民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥費用，按照本方案規(guī)定的補償范圍及補償標準享受醫(yī)藥費用補償；并對定點醫(yī)療機構的服務質量、價格進行監(jiān)督。
（三）義務
按照本方案規(guī)定的繳費標準及時足額繳納個人應繳的資金，遵守新型農村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度。
九、組織機構與監(jiān)督管理
（一）行政管理機構
為切實加強對全區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作的組織領導，成立高新區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組，領導小組下設管理委員會和監(jiān)督委員會。新型農村合作醫(yī)療管理委員會負責全區(qū)新型農村合作醫(yī)療的具體工作；新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會主要職責，是對新型農村合作醫(yī)療基金運行的各個環(huán)節(jié)及定點醫(yī)療機構的服務行為進行監(jiān)督檢查，并將基金審計納入年度審計計劃。
（二）業(yè)務管理機構
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會下設管理中心，管理中心設在社管局，屬新型農村合作醫(yī)療業(yè)務經(jīng)辦管理機構。負責制定各種相關工作制度；對定點醫(yī)療機構進行業(yè)務指導；對新型農村合作醫(yī)療基金進行管理；對參加新型農村合作醫(yī)療的農民醫(yī)藥費用報銷工作進行審核；對新型農村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并負責信息反饋。
（三）定點醫(yī)療機構
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會按照《新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構標準》確定定點醫(yī)療機構。在定點醫(yī)療機構設立新型農村合作醫(yī)療窗口，主要負責參合農民醫(yī)藥費用報銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫(yī)療機構是衛(wèi)生行政部門審批設置、持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的合法機構。
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會確定的定點醫(yī)療機構有：村級為各村定點衛(wèi)生室；鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務中心；區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院；市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點醫(yī)療機構須與區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會簽訂《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》后開展工作。定點醫(yī)療機構的主要職責是為參加新型農村合作醫(yī)療的農民提供優(yōu)質的醫(yī)療、轉診等方面服務，堅持科學醫(yī)療護理和用藥，努力降低藥品、診療收費價格，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
（四）基金使用管理與監(jiān)督
1.設立新型農村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況，向區(qū)財政局申請基金，區(qū)財政局將基金劃撥到新型農村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶，任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時，首先向區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會申請使用風險基金；不能夠彌補虧損時，由區(qū)財政負責，同時對補償方案進行調整。
2.區(qū)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計。基金的收支情況定期向社會公布，實行鄉(xiāng)、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會監(jiān)督。
（五）信息管理
區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡和統(tǒng)計報銷制度。信息管理的主要任務，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關信息，定期向區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會匯報，為區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會的決策提供依據(jù)，及時解決新型農村合作醫(yī)療運行過程中存在的問題。定點醫(yī)療機構需指定一名信息員，將有關報表及群眾意見定期上報區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心，區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心將有關信息及時向社會公布。
（六）獎勵與處罰
對在新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中，表現(xiàn)積極，做出突出貢獻的單位、個人，由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農村合作醫(yī)療補償?shù)霓r民，一經(jīng)查實，取消其本年度享受新型農村合作醫(yī)療的補償資格，收回已領取的補償金。定點醫(yī)療機構或其它醫(yī)療機構無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農村合作醫(yī)療補償?shù)模t(yī)療單位除負責收回補償金外，情節(jié)嚴重或影響較大的取消其定點醫(yī)療機構資格。定點醫(yī)療機構違反有關規(guī)定，按照《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理。新型農村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報銷時，不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補償金的，除負責收回補償金外，要追究相關責任人的責任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的，以國家法律法規(guī)為準。
十一、本方案自2014年1月1日起實施，以后根據(jù)方案實施情況進行修訂。?
